Tipo de Evento Adverso: Marque con una cruz si sospecha un evento adverso farmacológico, una falta de eficacia del producto. Se define evento adverso como cualquier suceso médico nocivo y no intencionado que puede presentarse durante el tratamiento con un producto, pero que no tiene necesariamente una relación causal con dicho tratamiento.

Falta de respuesta: Debe sospecharse falta de eficacia cuando un producto no produce la respuesta terapéutica esperable (de acuerdo a los antecedentes del fármaco y a las condiciones del paciente). Considere la posibilidad de individuos no respondedores, cambio de producto por otro nombre comercial, no cumplimiento del tratamiento, deficiencia en la calidad farmacéutica del producto, etc. En caso de sospecha de falta de eficacia trate de completar el ítem de nombre comercial, fecha de vencimiento y número de lote.

Defecto del producto: Deberá observarse si se presentan cambios en el aspecto ,color, olor o gusto del producto, variaciones en el tamaño y consistencia de comprimidos y cápsulas, turbidez de soluciones, presencia de elementos extraños, cierre defecturoso de envases u otras variaciones.

Tipo de Esavi: Marque con una "X" según la notificación esté relacionada a la vacuna o bien a la práctica vacunatoria.

Falsificación del Medicamento: Considere la posibilidad de una falsificación si encuentra adulteraciones en el embalaje, la cartonería, los rótulos, los prospectos, forma y color del medicamento .

Exámenes Complementarios Relevantes: Describa si existen exámenes complementarios de importancia que sean relevantes en este Evento Adverso.

Estudios Complementarios post Esavi: se deber�n indicar todos los estudios que se hayan realizado durante el episodio y la evoluci�n del presunto ESAVI. Ej: Laboratoros espec�ficos y/o rutinas, radiograf�as, ECG, EEG, etc.

Condiciones Médicas relevante previa a la vacunacion: se enumeran en forma de columna una serie de patologias médicas previas y/o crónicas con un casillero para marcar en caso de que se sea la indicada.

Datos del Paciente: Escriba los datos conocidos del paciente. Puede usar iniciales para proteger la identidad del mismo.

Datos del Paciente: Escriba los datos conocidos del paciente. Puede usar iniciales para proteger la identidad del mismo. Peso y talla, junto a la indicaci�n del percentilo son muy necesarios en caso de notificacinoes pedi�tricas. En el �tem domicilio, debe especificarse calle, departamento y provincia.

Condiciones Médicas Relevantes: Indique la enfermedad de base y toda condición médica previa de importancia.

Medicación Concomitante: Considere si el paciente recibió otra medicación o terapias alternativas (hierbas, venenos de serpiente, medicamentos homeopáticos, etc.).

Resultado: Marque con una cruz los ítems necesarios.

Medicamento: Escriba en primer lugar el producto sospechado. Indique el nombre genérico y/o nombre comercial; la dosis, su frecuencia y vía de administración; la fecha de comienzo y el final del tratamiento; las indicaciones de uso; el número de dosis recibidas por el paciente; si sospecha falta de eficacia es importante consignar el nombre comercial, la fecha de vencimiento y el número de lote o serie.

Datos de la Vacuna: Se debe mencionar el tipo de vacuna y tambien el nombre comercial de la misma. El número de lote y serie son imprescindibles. El sitio de aplicación y la técnica de vacunación deben figurar siempre. La dosis debe indicar vía y dosis específicas, para el adulto y niños o lactantes. El laboratorio productor debe mensionarse en todas las notificaciones. En los recuadros específicos en los que se pregunta si recibió dosis de esa vacuna previamente, debe responderse por si o por no (si es por si indicar fecha) . Si recibió otras vacunas al mismo tiempo, responder por sí o por no y, en caso afirmativo, mencionarlas. Igual proceso se llevará a vabo en el ítem relativo a otras vacunas aplicadas en las últimas cuatro semanas. Responder por si o por no, si tiene antecedentes familiares de reacciones a vacunas

Descripción del evento adverso o defecto del producto: En el primer caso indique los signos y síntomas del evento adverso que desencadenó la notificación incluyendo las fechas de su evolución. Aunque se trate de una reacción adversa conocida es importante su notificación. En el segundo caso describa las variaciones que ha observado en el producto en cuestión.

Imagen asociada al evento informado: Se puede ademas informar algun tipo de imagen asociada al evento informado. Esto puede ser alguna fotografia . Solo reconoce archivos con las siguientes extensiones: .jpeg/.jpg/.png/.gif. El archivo a subir no debe ser mayor a 2 Mbs.

Descripción del Esavi: Indique los signos y síntomas del evento adverso, describiendo exhautivamente su intensidad y características. Aunque se trate de una reacción adversa conocida, es importante su notificación para conocer la reactogenicidad particular y el impacto del producto en la población, a fin de mejorar los productos teniendo en cuenta su impacto en la salud humana. No deberan faltar los datos de las fechas de notificación, vacunacion y aparición del Esavi.

Lugar de vacunaci�n: Marque en el casillero correspondiente, el lugar físico donde se produjo la vacunación.

Marco de aplicación : Marque en el casillero correspondiente, cúal es el motivo por el cual debió aplicarse la vacuna.